پیوند کلیه وموانع پیش روی آن

حدود 26 سال از اولین پیوند کلیه در بیمارستان شهید دکتر لبافی‌نژاد می‌گذرد. یک برادر کلیه خود را به برادر بیمارش هدیه کرده بود؛ آقای  بهروزی. او هنوز زنده است و با گذشت این مدت به زندگی خود ادامه می‌‌دهد. در طول سال‌های پیاپی تجارب گران‌قیمتی در عرصه جراحی پیوند اعضا در کشور به وجود آمده اما پیوند کلیه یک سر و گردن از سایر پیوندها بالاتر و موفقیت آن افزون‌تر است.

سر عمل جراحی پیوند کلیه دو دوست حاضر شدیم. دو دوست اهل خراسان شمالی که یکی کلیه خود را به دیگری هدیه کرد و بانی این پیوند نیز کسی نبود جز استاد دکتر ناصر سیم‌فروش. متاسفانه بیماری دیابت در رده اول و سپس گلومرولونفریت یا التهاب گلومرولی کلیه در کودکان که از بیماری‌های مادرزادی کلیه است، در کشور ما شایع‌ترین مشکلاتی هستند که باعث از بین رفتن کلیه و ضرورت پیوند می‌شوند.بیماری‌هایی مانند دریچه مادرزادی مجرا، بازگشت ادرار از مثانه به کلیه‌ها، مثانه نوروژنیک (که از طریق جراحی، با پیوند بخشی از روده به مثانه برای بزرگ شدن حجم مثانه قابل درمان است) هم جزو شایع‌ترین مشکلات کلیه اطفال است. تاکنون بالغ بر 400 مورد پیوند کلیه اطفال در بیمارستان لبافی‌نژاد با موفقیت انجام گرفته و به همین دلیل یک بخش ویژه اطفال در این بیمارستان راه اندازی شده است.

  فشار خون، فشار به کلیه

افرادی که مرتب دچار خون دماغ می‌شوند و سردرد و سرگیجه دارند ممکن است فشارخون بالا داشته باشند که به همین مشکلات کلیه مربوط می‌شود و حتی به نارسایی کلیه نیز می‌تواند منجر شود. این دو اثر متقابل بر هم دارند: فشارخون و نارسایی کلیه‌ها. از سوی دیگر سنگ‌های کلیه به ویژه سنگ کلیه دو طرفه باعث نارسایی کلیه می‌شوند. برخی داروها نیز در صورت مصرف نکردن صحیح می‌توانند موجب نارسایی کلیه شوند که تمام این مشکلات قابل پیشگیری‌اند.

ما در پیوند اولیم!

 ما تاکنون در 3 مورد از بیماران مبتلا به دیابت که کلیه خود را نیز از دست داده‌اند و کاندیدای پیوند کلیه بودند 3 مورد پیوند موفق پانکراس و کلیه به طور همزمان داشتیم که این افراد دیگر بدون نیاز به انسولین زندگی می‌کنند و قصد داریم این روند را ادامه دهیم. چند سال پیش گفتم که به زودی در پیوند کلیه از برجسته ترین کشورهای دنیا خواهیم شد و اکنون با اطمینان می‌گویم که در منطقه خاورمیانه، در پیوند از مرگ مغزی رتبه اول را داریم و این مرهون تلاش‌های مردم ایثارگر کشورمان است. اکنون مدل اسپانیا در بیمارستان دکتر مسیح دانشوری به همت همکاران در حال اجراست و به این ترتیب نه تنها در پیوند کلیه بلکه در پیوند کبد از مرگ مغزی هم رتبه اول را با انجام حدود یک‌هزار پیوند موفق کبد در تهران و شیراز به همت دکتر ملک‌حسینی در اختیار داریم. 

آنچه می خواهید از پیوند کلیه بدانید

ما در پیوند کلیه به روش لاپاروسکوپی در منطقه خاورمیانه اول و در دنیا رتبه سوم یا چهارم را داریم. در میان کشورهای دنیا از نظر پیوند کلیه از فرد زنده به بیمار (از فرد غیر مرگ مغزی) جزو 5 کشور اول دنیا محسوب می‌شویم. تقریبا به ازای پنج مورد پیوند کلیه از اهداکننده زنده سه مورد از مرگ مغزی در هفته تنها در بیمارستان لبافی‌نژاد (قلب ارولوژی کشور) داریم. تا پیش از این موفقیت‌ها، کشور عربستان سعودی و ترکیه پیشگام‌تر بودند. جالب اینکه اهدای اعضا در کشور ما همانند کشور اسپانیا از مردم کشورمان صورت می‌گیرد اما در کشوری مانند عربستان مردم عربستان کمتر به فرهنگ اهدای اعضا پس از مرگ مغزی اعتقاد دارند و بیشتر افراد خارجی هستند که پس از تصادف یا مرگ مغزی اعضای خود را اهدا می‌کنند. 

  پیوند به شیوه «سیم فروش»

من در خصوص تکنیک پیوند کلیه یک روش جراحی ابداع کردم که طی آن تنها با یک نخ بخیه و بدون زدن گره بخیه دور تا دور عروق کلیوی را پیوند زدم که این روش چندی پیش هم در یکی از ژورنال‌های جهانی مطرح و مورد استقبال فراوان قرار گرفت. گره‌های متعدد نمی‌زنیم و به جای 4 نخ بخیه از یک نخ استفاده می‌کنیم که خیلی سریع است. در مجموع پیوند کلیه با روش ابداعی ما به گونه‌ای انجام می‌شود که در کوتاه‌ترین زمان و کمترین عوارض و هزینه درمانی انجام می‌شود. برای این منظور سعی می‌شود تا کلیه اهدایی با طول مناسبی از رگ‌های پیوندی از بدن اهداکننده جدا شود به این منظور شریان و ورید کلیوی را از بالاتر از محل جداسازی ابتدا با نخ مخصوص می‌بندیم و سپس اقدام به جداسازی آن می‌کنیم. زمانی که کلیه را از بدن اهداکننده خارج می‌کنیم به وسیله سرم فیزیولوژی خون موجود در کلیه شست‌وشو داده و کلیه را عاری از هرگونه خون می‌کنیم این اقدام از لخته شدن احتمالی خون در کلیه اهدایی جلوگیری می‌کند. این کار را در دمای پایین و در یک ظرف حاوی قطعات یخ انجام می‌دهیم البته در مواردی هم کلیه را بدون سرد کردن در کوتاه‌ترین زمان به بدن گیرنده انتقال می‌دهیم.

 پیوند با کمترین عوارض

در زمینه اهدای کلیه از افراد زنده با تکنیک لاپاروسکوپی هم‌اکنون موفق به انجام یک‌هزار و 600 مورد پیوند کلیه به طریق لاپاراسکوپی شده‌ایم که در خاورمیانه چنین آماری وجود ندارد. در این روش بدون جراحی باز و فقط توسط چند سوراخ کوچک بدون برش، کلیه اهدایی خارج شده و به بیمار نیازمند پیوند می‌شود. به این ترتیب اهداکننده با کمترین درد و خونریزی پس از 2 روز به زندگی عادی بازگشته و مرخص می‌شود. این روش در اروپا و آمریکا استاندارد شده اما در خاورمیانه فقط ایران توانسته به این تکنیک و با این میزان موفقیت دست یابد. 

پیوند از فرد زنده با پیوند از جسد چه فرقی دارد؟

کلیه اهدایی از فرد دهنده که یک انسان زنده است یا یک فرد دچار مرگ مغزی در نحوه برداشت فرق می‌کند. اگر دهنده فرد زنده باشد با برش لاپاروسکوپی و حتی 3 سوراخ کوچک کار بستن رگ‌های خونرسان و لوله حباب توسط ابزارهایی از بیرون بدن با دوربین مخصوص صورت می‌گیرد و پس از شست‌وشوی کلیه آن را به اتاق عمل مجاور که بیمار گیرنده کلیه آماده‌سازی شده است انتقال می‌یابد.

اما اگر کلیه از یک فرد مرگ مغزی (جسد باشد) با یک برش روی پهلوی دهنده کلیه به روش مذکور جدا می‌شود.

در بیشتر موارد کلیه از فرد مرگ مغزی در یک مرکز درمانی دیگر جدا شده و پس از شست‌وشو ، داخل سرم فیزیولوژی و یخ در کوتاه‌ترین زمان ممکن به بیمارستانی که بیمار گیرنده پیوند در اتاق  عمل آماده‌سازی شده است انتقال می‌یابد.برای جداسازی اعضای پیوندی، کلیه اولین عضو است که از بدن فرد مرگ مغزی جدا می‌شود سپس کبد و پانکراس، قلب و ریه‌ها در صورت رضایت بیمار و خانواده‌اش و چشم هم در پایان برداشته می‌شود.

مهم ترین نشانه موفقیت

در مورد موفقیت پیوند باید گفت که میزان ادرار پس از پیوند بیانگر موفقیت آن است. در یک فرد معمولی در یک شبانه‌روز حدود 2 تا 3 لیتر ادرار انجام می‌شود اما در افراد پیوند شده به دلیل مکانیسم ویژه بدن که قصد دارد تمام سموم تجمع‌یافته در سلول‌ها را به سرعت از بدن خارج سازد در هر یک ساعت حدود 3 لیتر ادرار دفع می‌شود و گاهی در طول شبانه‌روز حدود 30 لیتر ادرار خواهند داشت. به همین دلیل که احتمال فشار به ناحیه بخیه شده وجود دارد  ما از یک روند مخصوص موسوم به سوند دابل جی (G Double) استفاده می‌کنیم. این بیماران هم اندازه میزان ادرار خود باید مایع و سرم دریافت کنند. این افراد چون پیوندشان خارج از پرده صفاق صورت گرفته و فشاری از روده‌ها، کلیه را تهدید نمی‌کند می‌توانند خوردن غذا را چند ساعت پس از پیوند آغاز کنند.

سنگ های سر راه!

دشوارترین نوع پیوند کلیه در افراد با وزن سنگین است؛ افرادی که بالای یکصد کیلوگرم وزن دارند. البته من به جرات می‌گویم که در این زمینه من قهرمان پیوند کلیه افراد سنگین‌وزن هستم که به خصوص در چند ماه اخیر تعدادی از افراد بالای 120 کیلوگرم را مورد پیوند قرار دادم! ما از نظر ارائه مقاله علمی در میان کشورهای جهان پس از بررسی‌های انجمن جهانی جراحی کلیه و مجاری ادرار رتبه پنجم را در اختیار داریم. 30 سال پیش 3 نفر از کشورمان عضو این انجمن بودند اما اکنون حدود 100 نفر عضو آن هستند.  از نظر  تولید علمی هم جا دارد بگوییم ما سایتی داریم به نشانی iurtc.org.ir که حدود 30درصد از بازدیدکنندگان آن از ایالات‌متحده بودند به ویژه فیلم‌های ویدئویی لاپاروسکوپی حاصل تلاش همکاران ما بسیار مورد استقبال جهانی قرار گرفت.

 پیوند چطور انجام می شود؟

کلیه اهدایی در ناحیه لگن بیمار گیرنده جای می گیرد و ما هیچ دستکاری به کلیه قبلی بیمار نخواهیم کرد. در ناحیه لگن گیرنده رگ‌های مناسبی برای پیوند وجود دارد و از نظر بیهوشی هم شرایط بهتری حاکم خواهد بود. با قرار دادن کلیه در ناحیه مورد نظر این خود عضو است که به ما می‌گوید بهترین جا برای ثابت شدن و پیوند کجاست.

آنچه می خواهید از پیوند کلیه بدانید

 اندازه رگ پیوندی نه کوتاه و نه بلند است و برای این کار دقت می‌کنیم که بهترین جداسازی صورت گیرد، در ادامه با ایجاد یک برش کوچک روی شریان گیرنده که از قبل قسمت بالایی آن با ابزار جراحی نگه داشته شده تا خونریزی نکند محل اتصال رگ کلیه پیوندی مشخص می‌شود. با استفاده از یک نخ بخیه با روش خاص دور تا دور رگ مورد نظر بدون گره زدن دوخته می‌شود و در نهایت هنگام آزاد شدن مسیر خونرسانی تنها گره پیوند رگ زده خواهد شد. به همین شیوه رگ دیگر کلیه که نقش بازگرداندن خون تصفیه شده را به گردش خون عهده‌دار است بخیه می‌شود. بعد با ایجاد یک سوراخ کوچک روی مثانه به شیوه‌ای خاص، کلیه به آن پیوند می‌شود تا ادرار تولید شده از کلیه به داخل آن سرازیر شود. به این شکل کلیه در ناحیه‌ای نزدیک مثانه تعبیه شده و همان جا کار خود را آغاز می‌کند.

 ما تاکنون در 3 مورد از بیماران مبتلا به دیابت که کلیه خود را نیز از دست داده‌اند و کاندیدای پیوند کلیه بودند 3 مورد پیوند موفق پانکراس و کلیه به طور همزمان داشتیم که این افراد دیگر بدون نیاز به انسولین زندگی می‌کنند و قصد داریم این روند را ادامه دهیم. چند سال پیش گفتم که به زودی در پیوند کلیه از برجسته ترین کشورهای دنیا خواهیم شد و اکنون با اطمینان می‌گویم که در منطقه خاورمیانه، در پیوند از مرگ مغزی رتبه اول را داریم و این مرهون تلاش‌های مردم ایثارگر کشورمان است. اکنون مدل اسپانیا در بیمارستان دکتر مسیح دانشوری به همت همکاران در حال اجراست و به این ترتیب نه تنها در پیوند کلیه بلکه در پیوند کبد از مرگ مغزی هم رتبه اول را با انجام حدود یک‌هزار پیوند موفق کبد در تهران و شیراز به همت دکتر ملک‌حسینی در اختیار داریم. ما در پیوند کلیه به روش لاپاروسکوپی در منطقه خاورمیانه اول و در دنیا رتبه سوم یا چهارم را داریم. در میان کشورهای دنیا از نظر پیوند کلیه از فرد زنده به بیمار (از فرد غیر مرگ مغزی) جزو 5 کشور اول دنیا محسوب می‌شویم. تقریبا به ازای پنج مورد پیوند کلیه از اهداکننده زنده سه مورد از مرگ مغزی در هفته تنها در بیمارستان لبافی‌نژاد (قلب ارولوژی کشور) داریم. تا پیش از این موفقیت‌ها، کشور عربستان سعودی و ترکیه پیشگام‌تر بودند. جالب اینکه اهدای اعضا در کشور ما همانند کشور اسپانیا از مردم کشورمان صورت می‌گیرد اما در کشوری مانند عربستان مردم عربستان کمتر به فرهنگ اهدای اعضا پس از مرگ مغزی اعتقاد دارند و بیشتر افراد خارجی هستند که پس از تصادف یا مرگ مغزی اعضای خود را اهدا می‌کنند. 

کلیه پیوندی چند سال کار می کند؟

95درصد کلیه‌های پیوندی در یک سال خوب کار می‌کند. در مدت 10 سال این درصد عملکرد به 85درصد می‌رسد که به علت پدیده پس زدن یا در اصطلاح Rejection است که در بیشتر پیوندها عاملی تهدیدکننده محسوب می‌شود. تعداد کمی هم حدود 2تا 3درصد بیماران به ویژه بیماران دیابتی به دلیل وجود چربی در دیواره عروق دچار لخته می‌شود که البته این نوع عدم موفقیت پیوند کلیه‌ها بیشتر ضعف تکنیکی است. آنتی‌بیوتیک‌ها، داروهای ضد درد، داروهای کورتونی و داروهای مختلف جهت جلوگیری از پس زدن کلیه پیوندی از همان آغاز کار کلیه جدید به گیرنده داده می‌شود. این داروها توسط متخصصان نفرولوژی مدیریت می‌شود. در خصوص موارد پیوند مجدد روی یک بیمار به دلیل رد پیوند اول، تاکنون موارد زیادی پیوند دوم با موفقیت انجام شده اما در برخی موارد حتی پای پیوند سوم کلیه نیز به میان آمده است.